张建萍医生的科普号

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。定义:性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因] 1．中枢神经系统器质性病变。2．外周性性早熟转化而来。3．特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80％～90％为ICPP；男性患儿则相反，80％以上是器质性的。[诊断]应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛，如>5.0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2静脉注射，于0min、30min、60min、90min时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60~120min出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0时可诊断CPP（注：LH峰是指激发试验中各时间点的LH最高值，FSH峰是指激发试验中各时间点的FSH最高值）；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6时，应结合临床密切随访，必要时重复试验，以免漏诊。3．性腺增大：女童在B超下见卵巢容积>1m1，并可见多个直径>4mm的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大。4．线性生长加速。5．骨龄超越年龄1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类 患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B2～B3期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数<5IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP：如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄：骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄／年龄>1，骨龄／身高年龄>1，或以骨龄判断的身高SDS＜—2SDS。(4)性发育进程迅速，骨龄增长／年龄增长＞1。2． 慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童>11.0岁，男童＞12..0岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者 (-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3． 不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12.0岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后或男童遗精后1年。4． 不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。 (2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1．剂量：首剂80-100μg／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60-80μg／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75 mg／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。2．治疗中的监测：治疗过程中每2～3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0～12．5岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度<4 cm／年，此时 GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁(女)或15岁 (男)的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U／(k gd)]，应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。[病因治疗]对于非特发性CPP，应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按ICPP处理。综上所述，性早熟是多病因的性发育异常，病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变，尤其是对男童和6岁以下发病者(两性)。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断、掌握生长／成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。(杜敏联 执笔 王慕逖 审定)参与该指南讨论和审阅的专家： 王慕逖 杜敏联 沈永年 罗小平 卢忠启 张璧涛 王志超 朱逞 杨艳玲 刘戈力 李堂 顾学范 沈水仙 王伟 刘丽 熊丰读后小结：近几年儿科内分泌代谢专业发展迅速，许多疾病逐渐被大家认识，CPP作为儿科内分泌疾病中性发育异常的一个主要疾病，随着社会大环境的变化，CPP的发病逐渐增多，大家对其认识也逐渐加深。这篇指南出来的的是非常及时的，因为1.国内儿科专科医生对CPP的认识程度是参差不齐的；2.治疗常常不规范，有扩大化趋势；3.药物治疗昂贵，GnRHa是目前治疗真性性早熟唯一的疗效肯定的治疗药物。指南的治疗方法中对中药治疗真性性早熟只字未提。这篇指南重点在于诊断标准和治疗检测随访。4.在临床上诊断方面，还有一点指南中未提出，但目前已作为诊断依据即：“女性10岁前出现初潮，可作为性早熟的诊断依据”。其实，里面还有一个骨龄诊断的问题，国内广泛常用的GP图谱法准确度有限，有条件最好能采用TW3评分法，并做成年身高预测（由于预测身高只能通过当时的骨龄、年龄和身高，按照正常生长发育规律去预测成年身高。而真性性早熟儿童不能按照正常生长规律生长，预测身高可靠性有限。但至少可为制定初始治疗方案时提供参考依据，和用于治疗前后对比）。虽然指南中对于CPP的诊疗，强调了“临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。”但现在有很多医师由于工作过忙，不能亲自评估，这对用药剂量的适时调整明显不利。还有指南中的测定值的问题，GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值，卵巢大小也是这样的。这需要在诊断时需动态观察、综合分析，骨龄提前并非是诊断CPP的特异性指标。鉴别诊断中要注意的是单纯性乳房发育，很容易误诊，导致治疗扩大化。另外，女孩8岁之前出现性发育才可下性早熟的诊断。但女孩以乳房发育为最初发育迹象，与男孩以睾丸增大为发育迹象相比，不是很科学。理想一点来说女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理，因为卵巢发育后性激素才会增加，之后才会有乳房发育，但卵巢在腹腔内，不做B超无法事先知道。且乳房发育距初潮时间不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能绝对化。发育年龄超过性早熟诊断标准年龄，但女孩10前，男孩11岁前出现发育迹象，如果预测成年身高较低时，可下青春期发育提前的诊断，可以进行医学干预。5.治疗方面，对于GnRHa应用指征，指南中首次详细的描述了慎用、不宜和不需治疗的指征。指南所列指征是针对CPP治疗的共性指标，虽然相对保守，特殊情况下可适当放宽骨龄指标，但放宽骨龄指标一般以不超过0.5岁宜，如果骨龄过大，使用GnRHa，至少对提高终身高意义不大。对于治疗中生长减速的处理，指出了详细的处理原则，对于rhGH的使用指征必须严格控制，rhGH+GnRHa联合治疗费用昂贵。GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化，即不同病人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年需要定期复查。治疗后第一个月，之后每3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超、性激素水平等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。对于骨龄较大者，首剂加强更有必要。治疗时间不宜过短，由于GnRHa的使用初期，有短时间的促进性发育和促进骨龄增长的作用，之后才有性激素的缓慢下降，治疗前半年，抑制骨龄增长常常不显著。后半年稍明显，第二年才更明显。再说任何治疗都需要有一个目的，时间过短，意义不大。GnRHa之所以能起比较长时间的作用（长效）的原理是做制成崩解时限不同的微囊，微囊最长释放时间不超过28（达菲林）或33（抑那通）天，过度延长注射时间是不合适的！指南中“首剂3个月末复查GnRH激发试验”只能作为治疗是否有效的指标之一，并不能作为最佳剂量调整指标。因为剂量越大，能有效控制可能性越大。

中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2010-08-1516:55:40 （二〇一〇年八月十五日）卫生部新闻办公室 针对媒体报道有婴幼儿因食用圣元乳粉导致性早熟的情况，卫生部委托北京市疾病预防控制中心、中国检验检疫科学院等检测机构，采用国际通行的检测方法（《动物源食品中激素多残留检测方法液相色谱-质谱-质谱法》GB/T21981-2008），对乳粉中雌激素和孕激素含量进行了平行检测。圣元乳粉样品来自湖北省患儿家中剩余乳粉，以及湖北武汉和北京市场销售的优博、优聪样品，共计42份样品。还抽取了国内外其他14家企业的20个品牌产品，共31份样品。 检测结果表明，42份圣元乳粉中未检出己烯雌酚和醋酸甲孕酮等禁用的外源性性激素，内源性雌激素（17β-雌二醇和雌酮）和内源性孕激素（孕酮和17α-羟孕酮）的检出值分别为0.2-2.3μg/kg和13-72μg /kg，其中患儿家中存留样品雌激素和孕激素检出值分别为0.5μg/kg和33μg/kg。检测结果符合国内外文献报道的含量范围。 湖北省对3例疑因食用乳粉致性早熟的病例经再次会诊和回访，并检测激素水平、骨龄等项目，未发现患儿生长发育明显加速，仅能判断为单纯性乳房早发育，为临床常见病例。此外，卫生部向部分国内儿童专科医疗机构调取的就诊资料显示，近年临床就诊的儿童性早熟病例数未见异常升高趋势，就诊的假性性早熟儿童中，纯母乳喂养和人工喂养的比例基本相当。 综合以上检测结果和临床会诊意见,卫生部专家组评估认为，湖北3例婴幼儿单纯性乳房早发育与食用圣元优博婴幼儿乳粉没有关联,目前市场上抽检的圣元乳粉和其他婴幼儿乳粉激素含量没有异常。 事件发生后，在国务院食品安全委员会办公室的统一组织协调下，卫生部会同有关部门和湖北省，立即开展调查处理，成立了由儿科、营养、食品安全、检验等多学科专家组成的专家组，对湖北省3例患儿会诊结果进行会商，对其他5省6家儿童专科医院近5年来的儿童性早熟病例进行讨论，对样品检验结果进行了分析评估，确保调查结果科学。

文字实录· 对第一个问题，医生这门学科是很特殊的学科，就好像你们报纸，有的偏重财经，有的偏重卫生方面的，我们有不同的专科。我们建议，遇到某方面的问题应该找某方面的专家来下结论，甚至有时候可能还要讨论之后，经过一段时间的观察之后，才能得出正确的结论。2010-08-15 17:34:48· 王惠珊: 我觉得您提的这个问题非常好，在时代发展过程中，可能会有很多新的知识点出来，比如当年的SARS的时候，我们大家一开始是不了解的，很快了解了，我们防控也非常好。现在一个问题出现了，就说明大家都要学习，不但是医务人员要学习，整个社会大众也要了解这样的知识，这样才能使儿童健康的问题得到很好的解决。我前面和伍教授都说过，也希望社会呼吁，采取更多的行动，使得我们不同的专业人员有很好的接受培训的机会，我们不断地继续教育和更新，使得基层医务人员的水平越来越高。2010-08-15 17:36:24· 邓海华: 专家们说得都很好，但是从政府管理的角度，这个事件已经得出了明确的结论。在座的专家都已经给出了科学的解释。媒体报道了三例婴幼儿怀疑因为吃了奶粉导致性早熟，就引起了社会和公众高度关注，我想这个问题说明了媒体、社会、公众特别是我们的家长对于食品安全问题的关注，这也提醒我们，要不断加强食品安全的工作。多年来，党和国家对食品安全高度重视，我们去年新颁布了食品安全法，国务院成立了食品安全工作委员会，建立了综合协调与分段监管的工作机制、管理体制，并且部署在全国开展食品安全的整顿工作，解决我国食品安全目前存在的突出问题。总体上，我们国家的食品安全形势是稳定的。但是大家都知道，近年来重大食品安全事件时有发生，食品安全存在着一定的隐患。究其原因，首先是有少数的不法分子为了谋取非法利益，置人民健康于不顾，从事非法犯罪活动，比如三聚氰胺事件就是这样的典型案例，扰乱了正常的食品生产经营秩序，这是一个主要问题，也是我们要重点整顿的任务。另外，我国现阶段经济社会发展和生产力的水平也导致了目前存在一些问题，比如我们农业的发展正处于转型时期，食品行业整体生产力的水平还要进一步提高，我们行业自律约束机制进一步加强，以及社会整体上食品安全意识的提高，这些都决定了整个食品安全形势的长期性、艰巨性和复杂性。根据国务院统一部署，卫生部正会同有关部门，以贯彻实施食品安全法为契机，系统、有序地开展食品安全整顿，进一步健全管理制度，加快食品安全风险评估体系和标准体系的建立，加强食品安全监管的力度，来确保人民群众的饮食安全。 如果没有其他问题，今天的发布会就到这里结束，谢谢各位。2010-08-15 17:37:15

中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2010-08-16 09:44:22 一、关于儿童微小青春期出生时，下丘脑-垂体-性腺（睾丸或卵巢）轴作为体内重要内分泌调节系统之一，虽还不像成年人那般稳定，但已基本完成建立。出生前，在母亲体内由于胎盘产生大量的雌激素，使该系统暂时被搁置。出生后，随着脐带被剪断，胎儿与母亲失去了连接的纽带，胎儿内分泌系统必须开始学会独自承担重任。离开母体后不久，尤其是未来的男子汉们，在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能，分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时，睾丸轻度增大、有阴茎勃起，甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺，此现象可持续到约半岁左右；与男婴相比，女婴的反应稍慢一些，但也要在几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时，这一系统还不十分稳定，可间断地分泌雌激素。在此期间，雌二醇水平可波动于0到50pg/ml（相当于正常成年女性的雌激素水平下限）之间。部分对雌激素敏感的女婴可出现较明显的乳房发育。由于雌激素水平的波动，甚至极少数女婴还可出现类似青春少女月经的少许出血现象。这些表现一般持续时间不长并且不十分明显，但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现，极其类似于真正青春发育的过程。因此，医学上形象地把它称之为“微小青春期（minipuberty）”。可以把微小青春期看成是数年之后真正的“大”青春期的一次小型预演。目前，对微小青春期的实际意义并不十分清楚，其表现也因人而异。常常被我们忽略，但它的的确确是存在于我们生命早期的一种生理现象。二、关于儿童性早熟性早熟是个相对的时间概念，是指第二性征出现的年龄比同时代、同种族、同性别的正常人群要早。正常人群的青春发育年龄随时代而不同，有不断提前的趋势。就目前而言，女孩在8岁前出现明显的第二性征和/或9岁前出现月经初潮，男孩在9岁前出现第二性征和/或一侧睾丸容积≥4ml，就被认为是性早熟。提示应该进行必要的医学检查，以除外体内存在的影响健康的疾病。三、儿童性早熟的种类性早熟有各种不同的分类方法。为指导病因诊断和治疗，临床上主要根据其发病机制不同分为：中枢性（真性）性早熟和周围性（假性）性早熟。中枢性性早熟与真正的青春发育过程完全相同，它有下丘脑—垂体—性腺（睾丸或卵巢）轴系的参与，能产生生殖细胞，可具有生育的能力；周围性性早熟仅有性激素作用导致的第二性征发育，没有下丘脑—垂体—性腺轴系的参与，不能产生精子或卵子，因而不具备有生育的能力。真性性早熟的发生原因复杂，既可因颅内感染、外伤或肿瘤等器质性疾病触动青春发育的“开关”所致，也可是找不到任何原因的所谓特发性的中枢性性早熟；周围性性早熟导致第二性征发育的性激素可来自体内或体外。体内可来自分泌性激素的各种肿瘤，体外可来源于食物或药物。根据第二性征发育的程度分为：完全性（真性）性早熟、部分性（假性）性早熟、单纯性乳房发育、单纯性阴毛早熟等。根据下丘脑-垂体-性腺轴是否真正启动分为：促性腺激素依赖性（真性）和促性腺激素非依赖性（假性）性早熟两类。用长效促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）进行治疗，前者有效,后者则无效。总之，各种分类方法之间可有相互重叠。四、关于单纯乳房早发育和婴儿会发生单纯乳房早发育单纯乳房早发育是指女孩仅有乳房发育提前，不伴有其他性征（如阴毛、腋毛）的出现，也没有骨龄的提前和生长加速。大多数发生在6个月～2岁年龄婴幼儿，常为微小青春期所致。单纯乳房早发育也可以发生在儿童期（2～8岁），发生机制与婴幼儿期不完全相同。除了下丘脑-垂体-性腺轴不稳定外，儿童期发生单纯乳房早发育可能与以下因素有关：长期高蛋白饮食、环境中类雌激素污染物的影响、摄入含有性激素的食物、经常接触与性有关的传媒。可以明确的是，单纯乳房早发育者下丘脑-垂体-性腺轴尚未完全启动。五、关于儿童假性早熟周围性性早熟也称假性性早熟或促性腺激素非依赖性性早熟，是指患儿仅有第二性征的发育提前，而无性腺功能(排卵或精子生成)的成熟，无下丘脑-垂体-性腺轴的真正启动，而是与下丘脑GnRH无关的内或外源性性激素水平升高有关。其性早熟症状往往是某种基础疾病的临床表现之一，并非为一种独立性的疾病。因此，对假性性早熟患者的治疗，应切断产生性激素的来源，用治疗中枢性性早熟的药物—长效促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗无效。假性性早熟的病因很多，无论男孩或女孩，分泌性激素的生殖腺肿瘤、肾上腺皮质增生症或肿瘤和摄入或反复大量地接触外源性性激素是引起假性性早熟的最常见病因。六、关于女孩乳房发育规律女孩出生至青春发育成熟，生理的情况下有3个年龄段可见乳房发育性增大。第一个是新生儿生后1周内，可见乳房肿大，触之质地稍硬，甚至有少量乳汁溢出；此状态是母体的雌激素经胎盘进入儿体所致，出生后来自母体的雌激素很快被孩子自身代谢清除，故无需处理。2周后肿大的乳房自然消退，民间认为要挤压出乳汁使其消退的处理是错误的。第二个乳房会自然增大的年龄段是婴儿期。女婴的卵巢在出生时已具备分泌雌激素的功能，但雌激素分泌要接受来自脑部的指令，此控制系统称之为下丘脑－垂体－性腺轴，3个月末的胎儿此系统已具备调节功能。出生后早期，下丘脑－垂体－性腺轴功能处于相对生理性活跃状态，下丘脑－垂体会活跃地释放信号使卵巢分泌雌激素，使部分女婴在没有任何外界因素干扰下，乳房发育增大。此状态被称之为“微小青春期”，但此时乳房直径一般不超过2－3厘米，而且不会进行性增大，不需任何治疗，数月后自行消退。1岁后此活跃状态逐步抑制（使增大的乳房自行逐步消退），至儿童期其功能基本静止。此后乳房再次发育是真正的青春期开始。中华医学会儿科分会，儿科内分泌遗传代谢学组2005年组织了全国九大城市的青春发育调查，结果显示，中国城市女童青春期乳房发育开始的平均年龄是9.2岁（7.7－10.95岁），与国际上青春发育年龄提前的年代趋势一致。七、单纯乳房早发育不会影响儿童生长发育对乳房早发育，最重要的是排除真性（中枢性）和假性（外周性）性早熟。一般来说，单纯乳房早发育会自然消退，不会对儿童的生长发育造成不良影响，故不需要治疗。但是，避免有害因素的刺激和加强随访是有必要的。家长必须注意，有一部分在最初诊断为单纯乳房早发育患儿也有可能同时有潜在病因，若此种病因不及时去除而长期存在，乳房持续不消退抑或继续增大，有可能会继发真性性早熟。如果发生了真性性早熟，则会影响儿童的终身高和心理健康。因此，应强调定期复诊，拍X-光片复查骨龄、行子宫和卵巢B超，必要时行LHRH激发试验，及时发现真性性早熟，并治疗潜在疾病。八、关于雌激素及其类型雌激素是调节机体生理机能的重要信使物质。体内雌激素主要有雌酮(E1)、雌二醇(E2)、雌三醇 (E3)三种。E2是妇女体内的主要雌激素。雌激素可促进女性第二性征的发育，如乳房发育、子宫内膜增厚、月经周期形成等，同时雌激素对男性生殖系统如精子发育等也具有重要作用，对维持男性骨骼健康也是必需的。九、雌激素有哪些来源雌激素是人体或动物机体自然产生的类固醇甾体激素，也可经口腔摄入通过消化道吸收，还可透过皮肤或黏膜吸收。十、关于国内牛奶雌激素含量的研究有报道显示我国市售盒装液态牛奶雌二醇激素含量117—199.3±42.5ng/l,孕酮含量为0.49—2.81±0.4ug/l。十一、关于检测奶粉样品的来源 圣元乳粉样品来自湖北省患儿家中剩余乳粉，以及湖北武汉和北京市场销售的优博、优聪样品，共计42份样品。还抽取了国内外其他14家企业的20个品牌产品，共31份样品。十二、关于动物源食品激素检测方法稳定性同位素稀释的液相色谱-串联质谱法是国内外动物源食品激素残留常用的检测方法，用于确证和定量测定。我国将该检测方法用于2008年北京奥运会中奥运食品的激素检测，适用于动物源食品，如牛奶、牛肉等的雄激素、雌激素、孕激素和糖皮质醇激素的测定，检测的组分包括机体中内源性的性激素及外源性的合成激素。十三、检测方法与国际上通行方法是一致的本次检测采用的液相色谱-串联质谱法是食品中多组分目标化合物检测的灵敏可靠、特异确证的检测技术，是激素等残留化合物检测中普遍使用和推荐的方法，具有国际先进性。十四、关于圣元奶粉检测结果在送检的42份圣元优博乳粉中，未检出外源性的己烯雌酚和醋酸甲孕酮，仅检出低含量的内源性雌激素和孕激素。检出的雌激素总量为0.2-2.3μg/kg，孕激素总量为13-72μg/kg。其中患儿家中存留样品中检出的雌激素和孕激素分别为0.5μg/kg和33μg/kg。以上检测结果符合国内外文献报道的含量范围。十五、关于其它品牌奶粉的测定结果为科学评价检测结果，本次还抽取了国外品牌和国内其他品牌奶粉，从湖北省和北京市共抽取了14家企业、20个品牌共31份样品，检出了内源性的雌激素和孕激素，含量均在文献报道范围内。十六、关于文献报道范围的牛奶中内源性雌激素含量文献资料显示，美国、韩国、荷兰等原料奶和市售牛乳中雌激素含量在0.16- 4.4μg/kg，孕酮最高数值是98.0μg/kg（将液态奶按8:1换算为乳粉的含量）。一般情况下，牛初乳的雌激素水平较高。0-2天的牛初乳雌激素含量为一般乳粉含量的10倍以上；第7天的牛初乳雌激素含量则为乳粉的 5倍左右。十七、关于牛奶中雌激素含量影响因素乳牛在乳汁分泌的调节过程中，除体内催乳素作用外，还有雌激素、孕激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素、胰岛素等激素的共同参与才可完成泌乳这个过程。牛奶中激素含量受母体品种、不同生理阶段、受孕次数、饲料营养等影响。一般来说，无论是生乳还是市售奶中雌激素和孕激素含量范围变化较大。另外乳品脂肪和蛋白质含量高，激素水平也会相对高。这是因为雌激素和孕酮都是脂溶性的，部分雌激素可以与乳中蛋白质结合，因此乳品激素含量会有所提高。十八、关于人母乳中的雌激素含量有文献报道，人母乳中雌激素范围为7.9-18.5ug/L，孕酮为10-40 ug/L。十九、关于国内外儿童性早熟的发病情况据国外文献报道，儿童性早熟的发病率是1/万至2/万。具有中枢神经系统紊乱或病变的儿童的发病率比正常儿童高。具体而言，对于女孩，小于2岁时，发病率约为0.5/万；2-4岁时，发病率约为0.05/万，5-9岁时，发病率约为8/万； 对于男孩而言，小于8岁时，发病率为高血压、高血脂、糖尿病、冠心病的发生率，有利于成年期代谢性疾病的预防。（卫生部专家组提供）

肥胖已经成为危害儿童的主要疾病。发病率有逐年上升趋势。虽然许多国家和地区对儿童肥胖发生的现状和流行趋势做了大量的研究,但目前尚缺乏统一的诊断标准。由于选择的指标和方法不同,对同一人群肥胖发生率的评价会得出不同的结论。本文介绍目前国内外常用的几种诊断指标。1.身高标准体重法（ｗｅｉｇｈｔｆｏｒｈｅｉｇｈｔ） 为ＷＨＯ推荐的方法之一。ＷＨＯ认为身高标准体重· （又称身高别体重）是评价青春期前（10岁以下）儿童肥胖的最好指标,因此在1978年向全世界推荐使用。本法是以身高为基准。采用同一身高人群的第80百分位数作为该身高人群的标准体重。超过该标准体重的20%～29%为轻度肥胖,30%～49%为中度肥胖,50%以上为重度肥胖。这一方法在我国被广泛使用。亚洲其他国家除日本外也普遍采用该法判定儿童肥胖。本法的优点是简单、易于掌握,直观性强,使用方便。同时消除了种族、遗传和地区差异以及发育水平的影响。在10岁以下儿童这个指标基本可以代表体内的脂肪含量,即当身高标准体重超过20%时相当于全身脂肪量超过正常脂肪含量的15%[1]。我国目前使用较多的参考标准有1985年ＷＨＯ推荐的身高标准体重和1995年我国九市城区儿童身高标准体重。但10岁以上的儿童青少年,身体形态指标和体成分发生较大变化,身高和体重的关系波动很大。对于某一确定的身高值,不同年龄人群体重值很不相同。因此对于10岁以上儿童青少年不能用该法来评价肥胖与否。2 体重指数法（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ,ＢＭＩ）即体重（ｋｇ）除以身高的平方（ｍ2）,与儿科常用的Ｋａｕｐ指数（ｇ/ｃｍ2）为同一含义。该指标是评价成人肥胖和消瘦的简便易行、普遍采用的指标,国际上使用较广。有研究表明人群ＢＭＩ值能够预测疾病发生和死亡的危险性[2]。而成人ＢＭＩ值与疾病和死亡的危险性呈不对称的Ｕ型关系。如在西方白种人群中成人ＢＭＩ在185以下与疾病和死亡的危险性呈负相关,ＢＭＩ在25以上疾病和死亡的危险性开始上升,ＢＭＩ在30以上疾病和死亡危险性呈明显的陡升趋势,而ＢＭＩ值在185～249之间属适宜范围。因此ＷＨＯ建议将ＢＭＩ&ge 25定义为成人超重,ＢＭＩ&ge 30为成人肥胖。由于种族的差异,亚洲人群ＢＭＩ值适宜范围相对于西方人要向左偏移。有人建议ＢＭＩ值在17～23为亚洲成人的适宜范围。一般认为ＢＭＩ&ge 23为成人超重,ＢＭＩ&ge 25为肥胖。2003年国际生命科学学会中国办事处/中国肥胖问题工作组提出ＢＭＩ&ge 24,ＢＭＩ&ge 28分别为中国成人超重和肥胖的诊断标准[3]。成人的ＢＭＩ标准同样不适合于10～18岁的儿童青少年,因为ＢＭＩ与体脂百分比之间的关系取决于成熟程度,青少年的生长突增、性发育水平等均是成熟程度的标志,而且有明显的年龄性别差异。因此ＷＨＯ建议采用年龄性别ＢＭＩ评价10～24岁青少年超重和肥胖情况。并根据Ｍｕｓｔ等建立的年龄性别ＢＭＩ百分位曲线和年龄皮褶厚度百分位曲线,将ＢＭＩ&ge 第85百分位定义为具有超重的危险,如果ＢＭＩ&ge 第85百分位同时肱三头肌皮褶厚度和肩胛下皮褶厚度&ge 第90百分位则定义为肥胖。可见使用ＢＭＩ判断儿童青少年肥胖时最好同时与其他指标结合评价。 国际肥胖工作组（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｏｂｅｓｉｔｙｔａｓｋｆｏｒｃｅ,ＩＯＴＦ）积极主张制定国际统一的儿童超重和肥胖的ＢＭＩ诊断标准。2000年ＩＯＴＦ以巴西、英国、新加坡、美国、荷兰和香港等6个国家和地区0～18岁儿童横断面调查数据作为建立国际儿童ＢＭＩ界点的参照人群。提出了2～18岁儿童超重和肥胖的年龄性别ＢＭＩ国际诊断标准。同时指出该标准可能存在的问题。首先该标准的建立是以成人ＢＭＩ&ge 25为超重,ＢＭＩ&ge 30为肥胖为基准,根据6组调查结果绘制出2～18岁儿童ＢＭＩ曲线,相加后取其平均值,确定具体年龄性别组儿童超重和肥胖ＢＭＩ界值点。由于缺乏青少年肥胖与未来疾病关系的信息,该指标只能提供统计学数据,实际应用时有一定的局限性。其次是所选样本的代表性问题。该参考人群大多数来自西部,而亚洲和非洲的样本相对较少。种族差异、发育规律、生活水平等均对ＢＭＩ值造成影响。如中国和印度的儿童身材相对矮小,大陆儿童青春期发育较香港儿童延迟,应用该诊断标准则可能造成错误分类。不同人群应使用适合本人群的参照值是大多数学者的共识。为此国内许多学者对于建立中国儿童肥胖的ＢＭＩ标准做了大量的工作。李慧等[4]以深圳市4574名儿童资料为基础建立了深圳市7～12岁儿童肥胖标准参考值。认为该地区男女儿童肥胖的ＢＭＩ界值点分别以第85百分位和第90百分位为宜,学龄儿童的ＢＭＩ值随年龄而增大。尚磊等[5]根据陕西省1995年调查数据,采用ＬＭＳ法拟合百分位数曲线得出陕西省0～18岁男女儿童超重年龄别ＢＭＩ分别为第952百分位和第945百分位,肥胖的年龄别ＢＭＩ分别为第995百分位和第998百分位,提示陕西省儿童体格偏消瘦。季成叶等[6]以2000年全国6～18岁青少年健康体质调研资料为基础,建议将第85百分位和第95百分位作为我国7～18岁儿童青少年超重和肥胖的诊断界值点。综合众多研究结果ＢＭＩ是筛查10岁以上儿童肥胖的较好指标。中国幅原辽阔,经济发展迅速,在制定中国儿童肥胖的ＢＭＩ标准时应充分考虑我国各地区之间儿童青少年体质发育的不均衡性和长期增长趋势中的快速增长性。ＢＭＩ与体脂的关系直接影响该指标筛查儿童肥胖的准确程度,体脂含量增加才是肥胖的直接证据。因此多年以来人们不断地探讨能反映儿童青少年体脂含量的实用性指标。

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。[定义] 性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因]1．中枢神经系统器质性病变。2．外周性性早熟转化而来。3．特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80％ 一9o％为ICPP；男性患儿则相反80％ 以上是器质性的。[诊断】应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(Ia-I)基础值可作为初筛，如>5．0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2静脉注射，于0 min、30 min、60 rain时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120 min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60—120 rain出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut—point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0时可诊断CPP；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但1 ml，并可见多个直径>4 mm的卵泡；男童睾丸容积≥4 ml，并随病程延长呈进行性增大。4．线性生长加速。5．骨龄超越年龄1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B ～B，期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP如先天性肾上腺皮质增生症、MeCune·Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH 类似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄骨龄≥年龄2岁；女童≤11．5岁，男童≤12．5岁。(2)预测成年期身高女童1，或以骨龄判断的身高SDS1。2．慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童>11．5岁，男童>12．5岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者(一2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3．不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12．5岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后或男童遗精后1年。4．不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。(2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1．剂量：首剂80～100 g／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60—80 g／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3．75 ms／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。2．治疗中的监测：治疗过程中每2—3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E )浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6～12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12．0～12．5岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(t>8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5 cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度

【中图分类号】11725．8 【文献标识码】C 【文章编号】1671-08OO(2OO4)O9—0513-03作者单位：宁波市妇女儿童医院，浙江宁波315012作者简介：张建萍(1960一)，女，浙江省宁波市人。主任医师， 胰岛素依赖性糖尿病(1型糖尿病，IDDM)是一种复杂的全身性代谢异常的内分泌疾病，在儿童中治疗是综合性的，包括合理应用胰岛素、饮食治疗、体育锻炼、监测血糖和加强教育等。目前非常强调应有一支专业治疗糖尿病的队伍。由内分泌医生、护士、营养师和教育工作者对患者进行长期的治疗和管理。把糖尿病知识教给病儿和家长，使他们参加糖尿病的治疗和管理，从而使糖尿病得到良好的控制。 IDDM总的治疗目的是使病人达到最佳的“健康”状态。治疗要保证满足以下的要求：① 临床上消除多饮、多尿和多食症状。② 预防糖尿病酮症酸中毒的发生。③避免发生低血糖。④保证患儿保持正常的生长和青春发育。⑤防止发生肥胖。⑥ 早期诊断并发症和伴发疾病并及时治疗。⑦及时了解病人的心理障碍、情绪变化，并给于精神支持和帮助。⑧ 防止慢性并发症的发生。1 胰岛素的治疗1．1 胰岛素制剂和作用 目前所用的胰岛素主要有猪胰岛素和基因重组DNA合成的人胰岛素。从胰岛素的作用时间分有短效、中效和长效3种。各种胰岛素注射后的作用时间见表1。当中效与短效混合使用时一般NPH为7O％ ，Rj为3O％ ，NPH：Ill应3：1。1．2 胰岛素应用的方法糖尿病初患者先用Rj治疗，初治剂量为每天0．5～1．0U／ks(5岁以前0．513／l【g，5岁后1．013／ks)，计算全天Rj量，分4次，于早、中、晚餐前30min皮下注射，晚睡前再注射1次(每日胰岛素总量的分配：早餐前30％ ～4JD％ ，中餐前20％ ～30％ ，晚餐前30％ ，睡前10％)。若用NPH和Rj混合，RI30％ ～4JD％ ，NPH60％ ～70％ ，分2次注射(早餐前和晚餐前)。短效只提供每餐后的胰岛素，其调整方法是以前一天早餐后和午餐前的血糖和尿糖调整次日早餐前的胰岛素；以午餐后和晚餐前的血糖和尿糖调整次日午餐前的胰岛素量，依此类推。NPH和Rj早餐前注射提供早餐及午餐后的胰岛素，晚餐前注射提供晚餐后至次日早餐前的胰岛素，应根据各时间的血糖和尿糖进行调整，如早餐后2h血糖高应增加次日早餐前的Rj，若午餐后2h血糖高应增加早餐前的NPH或午餐前增加一次小剂量的Rj。反之若该时发生低血糖则应减少Rj或NPH的量。胰岛素的调整与胰岛素的作用时间、剂量和进餐时的食量有直接关系，应相应的考虑和分析后再调整胰岛素剂量或饮食。 表l 胰岛素的种类和作用时间 胰岛素种类开始作用时间(h)作用最强时间(h)维持时间(h)短效(RI)0.53~46~9中效(NPH)1.5~24~1218~24混合(中效+长效)1.52~818~24长效(PZI)3~414~2024~361．3 胰岛素治疗的并发症1．3．1 低血糖糖尿病患儿若胰岛素用量过大或用胰岛素后未按时进食，或剧烈运动后均极易发生低血糖。轻症低血糖者往往可自行缓解，久病者胰升糖素对低血糖的反应受损，肾上腺素反应也减低，低血糖时自行恢复能力减低且慢，易发生低血糖惊厥。糖尿病患儿发生低血糖时应及时加餐或饮含糖饮料。1．3．2 慢性胰岛素过量(Somogyi反应)胰岛素慢性过量，尤其晚餐前中效胰岛素过量，凌晨2～3时易发生低血糖，低血糖引发反调节激素分泌增加，使血糖增高，清晨出现高血糖，称低一高血糖反应，即Somogyi反应。如果清晨尿糖阴性或弱阳性，而尿酮体阳性，则提示夜间低血糖，应检测凌晨2～3时血糖，并减少晚餐前或睡前胰岛素用量。1．3．3 注射局部脂肪组织肥厚或萎缩按部位循环注射可以防止。1．3．4 局部或全身过敏反应少数患儿皮肤注射局部出现红肿或荨麻疹。过敏反应可在继续用药过程中消失，仍有过敏反应者可进行脱敏治疗或换用人胰岛素。2 饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的组成部分之一。糖尿病儿童的饮食应是计划饮食而不是限制饮食，因儿童在生长发育期应供给足够的热卡和营养。热卡的需要量=1000+年龄×(7O～100)kCal，年龄越大所用热卡越小，还要考虑消瘦和肥胖、食欲的好差以及运动量的多少。食物成分的分配应是糖类50％ ～55％ ，脂肪30％ ，蛋白质15％ ～20％ ，3岁以下小儿用高蛋白质，以动物蛋白为主，脂肪用植物油。三餐热卡分配为1／5、2／5和2／5，每餐中留出少量(5％)作为餐问点心。患儿应定时定量的进食。3 运动治疗运动是儿童正常生长和发育所需要的生活内容。运动对糖尿病患儿更有重要意义，是糖尿病治疗方法之一。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加且增加葡萄糖的利用，运动能改善血脂的成分，有利于防止心血管疾病的发生。糖尿病患儿应每天定时定量的参加一定量的运动，运动时应注意调整好胰岛素用量和饮食的安排，避免发生运动后的低血糖。4 糖尿病酮症酸中毒的治疗4．1 纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱开始给生理盐水20ml·ks一·h～ ，先输入1～2h的生理盐水，电解质结果报告后再定下一步的输液成分加量。通常用生理盐水或半张盐水加氯化钾(排尿后加钾)。脱水一般按中度脱水计算，按8O～120ml／ks的标准计算24h入量再加计丢失量。前8h输入半量，余量在后16h输入。4．2 纠正高血糖给予小剂量胰岛素持续静脉滴入，按0．1～0．15U·kg一·h 计算3～4h量，4岁以下婴幼儿可用胰岛素0．05U·ks一·h一，加入生理盐水180～240ml，维持每分钟1ml的速度滴入，每1～2h测1次血糖。血糖下降不宜过快，以免血浆渗透压变化太大而诱发脑水肿，血糖降至13．9mmol／L(250rag／alL)时改皮下注射0．2～0．25U／ks，于30rain内停静脉滴注胰岛素。胰岛素需要量按每天0．5～1U／kg计算，分4次皮下注射，以后根据血糖检测调整胰岛素用量。4．3 碱性液的应用 糖尿病酮症酸中毒时应用碱性液应严格限制，只有血pH变和神经病变等。研究表明这些慢性并发症与血糖相关，因此严格控制血糖接近正常水平可预防并发症的发生。7 糖尿病教育及监控6．1 糖尿病教育内容包括：糖尿病的性质与危害，治疗目的和原则，胰岛素注射技术，如何调整胰岛素剂量，饮食治疗的重要性和如何制定食谱，运动疗法的选择及注意事项，如何监测血糖、尿糖、尿酮体和记录要求，低血糖的识别预防和治疗，糖尿病人及其家庭成员的心理治疗等。6．2 糖尿病监控措施主要有：糖化血红蛋白，每天监测4次血糖，每天测晨尿的尿糖和尿酮体，每年检测1次血脂，每年检测1次甲状腺功能，定期检查眼底，每次复诊时应测血压、体重、身高等。 收稿日期：2004—08—10

王 宇中国疾病预防控制中心主任/研究员（组长）罗小平华中科技大学同济医院儿科中华医学会儿科学分会儿科内分泌遗传代谢学组组长/教授杜敏联中山大学医学院第一医院儿科中华医学会儿科学分会儿科内分泌遗传代谢学组前组长/教授功纯秀北京儿童医院内分泌科科主任，中华医学会儿科学分会儿科内分泌遗传代谢学组副组长/ 教授伍学焱北京协和医院内分泌科垂体性腺学组组长/教授 朱 逞北京儿童医院内分泌科教授杨艳玲北京大学第一医院中华医学会儿科学分会儿科内分泌遗传代谢学组副组长/教授梁 黎浙江大学附属儿童医院中华医学会儿科学分会儿科内分泌遗传代谢学组副组长/教授王临虹中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妇幼保健中心副主任/研究员杨月欣中国疾病预防控制中心营养与食品安全所食物营养评价室主任，中国营养学会副理事长/ 研究员赵云峰中国疾病预防控制中心营养与食品安全所研究员邵 兵北京市疾病预防控制中心食品安全国家标准审评委员会检验方法委员会专家委员/研究员 陈小波首都儿研所内分泌科科主任/主任医师

规格 3.75mg;0.1mg(以曲普瑞林计) 【药品名称】 产品名：注射用醋酸曲普瑞林 商品名：达菲林 英文名：Triptorelin Acetate for Injection 【适应症】 达菲林适用于： -前列腺癌 治疗转移性前列腺癌。 对以前未接受过其它激素治疗的患者，药物效果更明显。 -性早熟（女孩8岁以前，男孩10岁以前） -生殖器内外的子宫内膜异位症（I至IV期） 一个疗程应限制在6个月内（参见)【不良反应】建议不要使用达菲林或其它GnRH类似物进行第二个疗程的治疗。 -女性不孕症 在体外受精?胚胎移植程序（IVE-ET）中，与促进腺激素（hMG，FSH，hCG）联合使用，诱导排卵。 -手术前子宫肌瘤的治疗 -伴有贫血症（血红蛋白含量>=8g/dl）时。 -为便于内窥镜手术和经阴道手术需缩小肿瘤大小时，疗程限于3个月。 【成份】 达菲林化学名称：醋酸曲普瑞林 分子式：C64H82N18O13?2C2H4O2 分子量：1431.56 辅料：聚丙交酯乙交酯共聚物、甘露醇、羧甲基纤维素钠、聚山梨酯80 【性状】 达菲林几乎为白色冻干物或粉末。 【规格】 3.75mg;0.1mg(以曲普瑞林计) 【用法用量】 达菲林给药方法和途径： 达菲林仅可肌肉注射，用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射。复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合。 注意：请严格按照程序进行复溶，任何误操作导致损失的药液量多于注射器中合理的残留量的情况应记录并报告。 1.用粉红色针头把安瓿内溶剂吸出; 2.把溶剂转注到瓶内，轻轻摇动; 3.把全部液体吸出，不要翻转此瓶; 4.换针头后马上注射，不要久等。 剂量： 前列腺癌：一次1支。每四周注射一次。 性早熟：按体重一次50u/kg，每四周注射一次。 子宫内膜异位症：应在月经周期的第1-5天开始治疗。一次1支，每4周注射一次。 根据发病时严重程度以及治疗过程中临床指标的变化（包括功能和器质性指标）而定。原则上，一个疗程应至少4个月，至多6个月。建议不要使用达菲林或其他GnRH类似药物进行第二个疗程的治疗。 女性不孕症：在月经周期第2天肌肉注射1支。当垂体脱敏后（血浆雌激素<50pg/ml），一般在注射达菲林后15天，开始联合使用促进腺激素治疗。 手术前子宫肌瘤的治疗：治疗应在月经周期的前5天开始。每4周注射一次，每次1支，疗程3个月。 【老年用药】 没有老年人使用达菲林的禁忌（参见【注意事项】和【禁忌】）。 【药物相互作用】 不能与升高泌乳素浓度的药物同时使用，因为此类药物能降低垂体中的GnRH受体水平。 【药物过量】 无药物过量的报导。如果发生药物过量，应给予对症治疗。 【贮藏】 请在25℃以下贮存。 【包装】 7瓶/盒;1支/盒